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　　哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)行動(dòng)計(jì)劃主任、清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，《實(shí)施方案》中確定的2009年到2011年的五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)，每一項(xiàng)都面臨著挑戰(zhàn)。他提醒，相關(guān)部門應(yīng)清醒認(rèn)識(shí)到所面臨的問題，并且，積極鼓勵(lì)多元化試點(diǎn)，惟有如此，方可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。

　　劉遠(yuǎn)立用三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)一項(xiàng)公共政策：一是政策目標(biāo)的可測(cè)量性；二是政策措施的可操作性；三是政策實(shí)施的有效性。用這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)改近期五大重點(diǎn)實(shí)施方案，其中，有三項(xiàng)措施的重要影響是可以期待的：第一項(xiàng)，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；第三項(xiàng)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；第四項(xiàng)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。不過，另外兩項(xiàng)的可測(cè)量性、可操作性、有效性，還不是十分清楚。

　　要想成功實(shí)施這五大改革，就要清醒地認(rèn)識(shí)到所面臨的主要問題，認(rèn)真地尋找有效的解決辦法，劉遠(yuǎn)立表示：“正因?yàn)槲覀兩形凑业皆S多操作層面問題的答案，才要更加重視未來三年試點(diǎn)工作的針對(duì)性(針對(duì)難點(diǎn)問題)、創(chuàng)新性(鼓勵(lì)各地勇于探索，廣泛開啟社會(huì)各界的智慧大門)、科學(xué)性(對(duì)于試點(diǎn)的結(jié)果作出客觀、科學(xué)的評(píng)估，而且一定要先設(shè)計(jì)好評(píng)估指標(biāo)，再收集基線調(diào)查數(shù)據(jù))。”國(guó)際國(guó)內(nèi)的大量經(jīng)驗(yàn)都證明：只有充分重視并鼓勵(lì)多元化、多樣化試點(diǎn)工作，才能在此基礎(chǔ)上“以點(diǎn)帶面”，積極推動(dòng)全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)改，從而建立起覆蓋全民的公平、高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　劉遠(yuǎn)立指出，這五項(xiàng)改革存在下列五大重點(diǎn)、難點(diǎn)問題：

　　第一，如何改革基本醫(yī)療保障制度的支付方式？

　　國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明：按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的重要原因。因此，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的主要任務(wù)之一是，改變我國(guó)目前按項(xiàng)目付費(fèi)作為主要付費(fèi)方式的局面。付費(fèi)方式改革的核心目標(biāo)是，讓供方不再?gòu)倪^多提供不必要的醫(yī)療服務(wù)中獲利。

　　他建議，無論是按病種付費(fèi)，還是按人頭付費(fèi)，新的付費(fèi)方式都需要界定供方在成本控制上的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。鑒于各種不同付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)以及實(shí)施條件的不同要求，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)各地方在試點(diǎn)過程中，大膽創(chuàng)新、科學(xué)評(píng)估，探索出一套有中國(guó)特色的付費(fèi)方式“組合拳”。

　　第二，如何界定和規(guī)范基本藥物的使用？

　　劉遠(yuǎn)立提出，關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的改革，實(shí)施中的主要問題是，如何界定和推行“基本藥物”目錄。如果界定“基本藥物”的主要手段是針對(duì)常見病、多發(fā)病使用的藥品，運(yùn)用成本—效果原則來篩選，會(huì)不會(huì)與基本醫(yī)療保障制度強(qiáng)調(diào)的“保大病”的基本原則發(fā)生沖突？因?yàn)閮r(jià)廉的藥，很多人能支付得起，恰恰是一些效果好、臨床必需、價(jià)格昂貴的藥，病人負(fù)擔(dān)不起，因此，需要醫(yī)療保障制度的幫助。

　　此外，他指出，如果對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率作出硬性規(guī)定(特別是規(guī)定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物)，面對(duì)中國(guó)區(qū)域之間、人群之間的巨大差異，是否會(huì)由于機(jī)械地執(zhí)行基本藥物制度的有關(guān)政策，而使“看病難”的問題更為嚴(yán)重？

　　第三，如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的水平和信譽(yù)？

　　消費(fèi)者是否使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除了方便和價(jià)格因素，主要取決于對(duì)它們服務(wù)的信任程度。劉遠(yuǎn)立說，“現(xiàn)在，老百姓動(dòng)不動(dòng)就往大醫(yī)院跑，就是擔(dān)心基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏鑒別診斷與及時(shí)處置的能力，甚至在轉(zhuǎn)診過程中延誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。”

　　他認(rèn)為，不斷提高基層衛(wèi)生水平和服務(wù)利用率的最有效方式是，建立起醫(yī)療資源的縱向整合、區(qū)域醫(yī)療中心與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密協(xié)作的機(jī)制。他注意到：在《意見》中有關(guān)于醫(yī)療資源縱向整合的內(nèi)容，但在《實(shí)施方案》中卻只字未提。“孤立地搞基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件和軟件建設(shè)，效果是有限的。”

　　第四，如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健職能？

　　劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)畢竟是大家接觸最多、掌握人群健康狀況動(dòng)態(tài)信息最廣的地方。同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該而且完全可以在有病早治、無病早防、樹立健康的生活方式等方面，成為服務(wù)對(duì)象的良師益友。

　　然而，由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式的束縛、醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德教育的缺乏、體制機(jī)制上的不健全等原因，除防?？剖彝?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他科室基本上是“只看病，不見人”，嚴(yán)重忽視了預(yù)防保健的職責(zé)。不僅如此，很多醫(yī)生本身也沒有起到健康生活方式的榜樣作用。這種局面不改變，要真正實(shí)現(xiàn)加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的各種疾病的監(jiān)測(cè)、控制、預(yù)防，提高人民群眾健康水平的目標(biāo)，就很困難。

　　第五，如何保證公立醫(yī)院落實(shí)其“公益性”？

　　新醫(yī)改方案十分強(qiáng)調(diào)“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性”。從公立醫(yī)院的角度來看，保持“公益性”意味著不以贏利為主要目的，不賺錢的項(xiàng)目照樣開展，付不起醫(yī)藥費(fèi)的窮人照樣服務(wù)。關(guān)鍵問題在于，誰來為“公益性”埋單？

　　在政府向公立醫(yī)院投入有限的情況下，指望公立醫(yī)院能夠自覺自愿地維護(hù)其公益性是不現(xiàn)實(shí)，也是不可持續(xù)的。在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋之前，困擾醫(yī)院“公益性”的主要瓶頸是如何有效解決“醫(yī)療欠費(fèi)”問題。另外，隨著“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的合法化，會(huì)不會(huì)影響公立醫(yī)院醫(yī)生的“主業(yè)”，出現(xiàn)人才外流的情況？有關(guān)部門應(yīng)對(duì)此未雨綢繆。