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　　“屯蘭礦，自2004年以來一直保持百萬噸產(chǎn)出死亡率為零，西山煤電集團(tuán)2008年安全檢查排名第一，裝有先進(jìn)的KJ-90瓦斯探測與自動斷電保護(hù)系統(tǒng)，被稱為“沒有一塊煤是帶血的”。

　　“而事故在最不可能的地方發(fā)生。爆炸前，瓦斯監(jiān)控數(shù)據(jù)一切正常毫無征兆。在最高檢調(diào)查人員追問“監(jiān)控系統(tǒng)為何沒有報警”時，相關(guān)責(zé)任人回答“不知道原因”。無論系統(tǒng)和設(shè)備再先進(jìn)，人的因素才是最關(guān)鍵的那一環(huán)。巨大的災(zāi)難，正是從這一環(huán)上最微小的疏忽醞釀而成。

　　爆源：12403工作面

　　凌晨2點20分，值班員突然發(fā)現(xiàn)，井下瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)的信號中斷了，不再有任何數(shù)據(jù)傳來。而此前監(jiān)控數(shù)據(jù)一切正常毫無征兆。

　　事故發(fā)生前，屯蘭煤礦礦工秦艷強并沒有留意到任何異常情況。他和8名綜掘隊的工友在2月21日傍晚7點半下井，“該咋干咋干”，直到第二天凌晨，遠(yuǎn)處傳來隆隆悶響聲——爆炸了。

　　就在這之前，他們所在的南四盤區(qū)12405工作面突然跳閘停電，皮帶停止了轉(zhuǎn)動。九盞頭燈在漆黑的深井中射出昏黃的光柱，工作面一片寂靜。秦艷強注意到，為工作面送風(fēng)的風(fēng)機依然在運轉(zhuǎn)中。

　　“工作面偶爾停電是正常的事情。”當(dāng)晚在井下南三盤區(qū)變電所當(dāng)班的內(nèi)維隊職工王冠東說，短路、過流和故障都會導(dǎo)致工作面停電，但對礦井安全至關(guān)重要的風(fēng)機會一直運轉(zhuǎn)：風(fēng)機采用雙回路運行，即便萬一某個回路損壞，另一個也會同時啟用。

　　電還沒有來，等來的卻是巨響聲。巨響來自與12405工作面相鄰的12403工作面，兩處相距不過兩公里。30歲的秦艷強突然發(fā)現(xiàn)，剛才還在黑暗中運轉(zhuǎn)的風(fēng)機，停工了。

　　同時停工的還有他的兩只耳朵，他被巨響臨時震聾了。來屯蘭礦不過一年多的秦艷強，雖然此前從未有類似經(jīng)歷，但他意識到一直以來最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了，第一直覺涌了上來：瓦斯爆炸！

　　頭燈的光柱中巷道里煙塵彌漫，一片朦朧。秦艷強下意識打開自救器罩在口鼻，沿著皮帶九名礦工一路狂奔。

　　與此同時，屯蘭煤礦辦公樓，生產(chǎn)調(diào)度指揮中心。凌晨2點20分，值班員突然發(fā)現(xiàn)，井下瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)的信號中斷了，不再有任何數(shù)據(jù)傳來。而此前監(jiān)控數(shù)據(jù)一切正常毫無征兆。在他們派人調(diào)查原因時，3分鐘后，值班室接到了梁莊風(fēng)機房的電話，南四盤區(qū)的一個防爆門被沖開。原因隨后被確認(rèn)：井下瓦斯爆炸事故發(fā)生。

　　2點半左右，王冠東接到了井上值班的內(nèi)維隊隊長的電話。電話里他被通知立即切斷電源，因為“出事了”。王冠東負(fù)責(zé)井下九個變電所中的一個，斷電是擔(dān)心電源引發(fā)新的爆炸。隨后他聞到了一股火藥味，視野里空氣混濁，煙塵蒙蒙。給井上電話匯報后，他得到了撤離的許可。

　　同在南三盤區(qū)，李成生所在開拓隊的安全員發(fā)現(xiàn)，巷道里突然沒有了風(fēng)。這是危險的征兆，隊伍馬上撤離。跑了300多米后，停電了。自救器只能維持正常呼吸40分鐘。跑了六七百米后，瓦斯員就在李成生面前暈倒了。有個人過去拽他，自己也癱倒在地。一路上李成生暈倒了三四次，每次摔倒在地面醒來，喘口氣接著艱難前行。

　　黑暗里什么也看不見，礦燈無法指引逃生的方向。在離礦口大約一公里的地方，李成生和工友找到一處水管，他們用水打濕衣服罩在口鼻上扶著巷壁往前走，碰到的一位礦工問他是不是去救人，他告訴對方是要升井逃生，對方告訴他：方向走反了。四位工友互相攙扶，折返回頭跌跌撞撞最后終于走到了礦井口。

　　和秦艷強一個隊的牛森平，事發(fā)時慌亂中一時忘記了自救器，在奔跑了五六百米之后他暈倒在地，直到暈倒都沒有感覺。當(dāng)天早晨醒來時，他發(fā)現(xiàn)自己躺在醫(yī)院的病床上，頭部一陣陣疼痛。至今他不知道是誰將他背了出來，沒有人來告訴他如何僥幸生還。

　　秦艷強、王冠東、李成生和其他共362名工友同樣僥幸生還；當(dāng)時井下一共有礦工436人，他們同在井下的另外74名工友，最終未能逃出生天。

　　“最亮的那塊玻璃”碎了

　　屯蘭礦配備有先進(jìn)的KJ-90瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)，當(dāng)探測點瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0。8%時系統(tǒng)會報警，達(dá)到1%則自動斷電停止生產(chǎn)。事故發(fā)生前，系統(tǒng)剛剛升級為KJ—90NB型。

　　如今躺在屯蘭礦區(qū)總醫(yī)院七樓的病房里，王冠東依然“想不到礦井會出事”。他在1992年就來屯蘭煤礦工作，知道這是一座“現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)礦井”，自1997年投產(chǎn)以來從未發(fā)生這樣的事故，在他的意識里，這里“不可能出事”。

　　屯蘭煤礦位于山西古交，距古交城約六公里。古交隸屬太原，在產(chǎn)煤大省山西，事發(fā)前，屯蘭礦一直是其它煤礦的標(biāo)桿，以現(xiàn)代化和安全性著稱。2007年1月《山西日報》一篇報道中稱，“如果說西山煤電是山西循環(huán)經(jīng)濟的重要窗口，那么屯蘭礦就是這扇窗戶上最亮的那塊玻璃。”

　　該礦現(xiàn)核定年生產(chǎn)能力為500萬噸，并配有相應(yīng)生產(chǎn)能力的現(xiàn)代化選煤廠。礦廠于1997年10月31日試生產(chǎn)，礦井資源充足，煤質(zhì)優(yōu)良，工藝先進(jìn)，裝備精良。它屬于山西焦煤集團(tuán)旗下的西山煤電集團(tuán)公司。山西焦煤集團(tuán)是中國目前規(guī)模最大、煤種最全、煤質(zhì)優(yōu)良的煉焦煤生產(chǎn)企業(yè)。2004年以來屯蘭一直保持了百萬噸死亡率為零的紀(jì)錄，這在這個事故頻發(fā)的煤礦領(lǐng)域并不多見，《山西日報》在上述報道中稱之為“沒有一塊煤是帶血的”。

　　2月22日傍晚，屯蘭礦現(xiàn)場，煤礦口武警一字排開，大門外救護(hù)車整齊排放，救援隊員們進(jìn)進(jìn)出出，滿是油污的臉上露著倦容，“安全生產(chǎn)”的字樣遍及煤礦的每個角落。由于是高瓦斯礦井，屯蘭礦對于瓦斯治理猶為重視，治理經(jīng)驗豐富，但事故原因卻恰恰為瓦斯爆炸。

　　資料表明，屯蘭礦配備有KJ-90監(jiān)控系統(tǒng)，在井下所有作業(yè)地點均安裝了瓦斯探頭，并定期校驗，確保靈敏可靠。該系統(tǒng)為2000年屯蘭礦與重慶煤科院共同研究開發(fā)，并在2001年上半年進(jìn)行全面安裝。該礦前任礦長王紹進(jìn)2005年接受《科技日報》采訪時稱，當(dāng)探測點瓦斯?jié)舛冗_(dá)到0。8%時系統(tǒng)會報警，達(dá)到1%則自動斷電，停止生產(chǎn)，而瓦斯爆炸的濃度范圍在5%—16%。另外，配合地面瓦斯抽放系統(tǒng)進(jìn)行本煤層、上鄰近層和采空區(qū)綜合抽放，“形成了一套有效防治瓦斯的安全管理措施”。

　　事發(fā)前該系統(tǒng)剛剛完成升級改造。西山煤電集團(tuán)網(wǎng)站2月17日刊登文章稱，經(jīng)過三個月的緊張施工，屯蘭礦已將KJ—90系統(tǒng)升級為KJ—90NB型，改造后的系統(tǒng)可同時監(jiān)控井下瓦斯?jié)舛?、風(fēng)速、負(fù)壓和環(huán)境等，通過調(diào)試達(dá)到國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　其他方面的信息也表明事故發(fā)生的不可思議。一位受訪的西山煤電工作人員稱，由于鋼廠產(chǎn)量下滑，焦煤目前處于供過于求的局面，因而煤礦并沒有生產(chǎn)壓力；2月份被屯蘭礦作為抓好安全生產(chǎn)的關(guān)鍵月；在去年全集團(tuán)的28個生產(chǎn)礦井的安全檢查中，屯蘭礦排名第一。安全一直是這座煤礦引以自豪的一部分，“似乎這里是最不可能發(fā)生礦難的地方”。

　　就在2月20日，山西全省的安全生產(chǎn)工作會議剛剛在太原舉行。會上，履新山西不久的省長王君感言，“我們已經(jīng)哭不起了……寧聽罵聲，不聽哭聲。”孰料不過兩天，礦難又起，而且是在“最不可能發(fā)生的地方”。

　　國家一級應(yīng)急預(yù)案隨之緊急啟動。2月22日，國務(wù)院副總理張德江趕赴屯蘭，并在當(dāng)晚11點至次日凌晨舉行現(xiàn)場會議。一位與會人士介紹，聽取匯報后，張德江說，這么多礦工不幸遇難，礦長、總工程師責(zé)無旁貸，分管安監(jiān)工作的礦領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任更大，“該免的要免，該撤的就要撤”。

　　在此背景下，當(dāng)天深夜，西山煤電集團(tuán)作出緊急決定，免去礦長尹根成和總工程師張文昌的職務(wù)，同時，分管安全工作的副礦長潘國平被撤職。

　　所有的預(yù)防都失效了

　　在回答最高檢檢察員“為什么瓦斯超標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)未能報警”時，西山煤電集團(tuán)公司總經(jīng)理張能虎稱“不知道原因”。

　　事發(fā)后，被免去職務(wù)的礦長尹根成和總工程師的手機一直無人接聽。

　　知情人士介紹，今年47歲的尹根成作為西山煤電集團(tuán)學(xué)歷最高的礦長，被認(rèn)為是“不可多得的技術(shù)人才”。他是北京科技大學(xué)土木與環(huán)境工程學(xué)院2003級博士生，出身于煤礦專業(yè)，此前曾擔(dān)任西曲煤礦安監(jiān)處處長，十多年前履新屯蘭礦安全副礦長、生產(chǎn)副礦長，數(shù)年前轉(zhuǎn)任礦長。屯蘭礦在世界上第一家采用的“大斷面支護(hù)”煤礦開采技術(shù)項目，即是由尹根成帶頭攻關(guān)研發(fā)而成，該技術(shù)曾獲得“國家科技進(jìn)步一等獎”。

　　此外，一個背景是，事發(fā)前一個月，屯蘭礦領(lǐng)導(dǎo)班子剛剛進(jìn)行調(diào)整。新任黨委書記?？〗軓耐?ldquo;空降”；礦長尹根成同時被安排調(diào)動，并進(jìn)行了公示，其新職位為集團(tuán)公司分管科技的處長，享受副局級待遇。但該任命在公示后不了了之，尹根成最后留任礦長。

　　2月24日，國務(wù)院宣布“屯蘭礦難”調(diào)查組成立，國家安監(jiān)總局局長駱琳擔(dān)任調(diào)查組組長。接近調(diào)查組的人士對記者說，至事故發(fā)生時，屯蘭礦生產(chǎn)調(diào)度指揮中心的監(jiān)控系統(tǒng)上，沒有任何異常情況，并沒有瓦斯超標(biāo)的警報發(fā)出，已知的資料無法顯示事故為何以及如何發(fā)生。也就是說，被寄予厚望的先進(jìn)設(shè)備“失靈”了。

　　上述西山煤礦受訪人士說，瓦斯爆炸需同時滿足明火、瓦斯?jié)舛群屯L(fēng)三項。因為摩擦、撞擊、設(shè)備故障或電器使用都可能導(dǎo)致火花，相對不易監(jiān)控，故而煤礦的防控重點在于瓦斯?jié)舛群屯L(fēng)狀況。

　　此前一日，最高人民檢察院瀆職侵權(quán)檢察廳副廳級檢察員楊書文帶隊抵達(dá)古交，重點調(diào)查事故背后是否存在玩忽職守、濫用職權(quán)等職務(wù)犯罪。當(dāng)天下午的會議上，在回答楊書文“為什么瓦斯超標(biāo)監(jiān)控系統(tǒng)未能報警”時，西山煤電集團(tuán)公司總經(jīng)理張能虎稱“不知道原因”。

　　由于自然狀態(tài)下的瓦斯無色無味，井下工作時，瓦斯員和帶班隊長都會隨身帶有便攜式瓦斯檢測儀，濃度一旦超標(biāo)即會報警；加上礦方所稱的瓦斯探頭，對瓦斯的監(jiān)控應(yīng)該不成問題。“瓦斯監(jiān)控儀器如果起作用斷電保護(hù)了，怎么會發(fā)生瓦斯爆炸？”

　　而對于高瓦斯礦井，“風(fēng)就是工人的命”，通風(fēng)良好就不會導(dǎo)致瓦斯聚集。也就是說，上述兩方面只要其中任何一個起作用，事故就可能避免發(fā)生。但所有的預(yù)防措施都失效了。

　　“這就是說操作中肯定有不到位的地方：探頭沒有裝過去；現(xiàn)場存在疏忽；通風(fēng)或出現(xiàn)盲點等等，歸根結(jié)底是人的問題，人的責(zé)任。”上述礦方人士說。

　　新華社報道亦稱，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為：“只要按照有關(guān)安全生產(chǎn)的操作規(guī)程工作，就不會發(fā)生瓦斯爆炸事故，但凡發(fā)生這樣的事故，一定是存在違規(guī)操作。”

　　而在這個高瓦斯礦井，任何微小的失誤導(dǎo)致的結(jié)果都是致命的。

　　屯蘭傷逝

　　遇難礦工中，有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習(xí)生。

　　2月24日，在國務(wù)院屯蘭礦“2·22”特別重大瓦斯事故調(diào)查組會議上，副組長、國家安監(jiān)總局副局長趙鐵錘說，據(jù)初步了解，事故反映采區(qū)通風(fēng)管理不到位，瓦斯治理不徹底，現(xiàn)場管理不嚴(yán)格，安全措施不落實。

　　就通風(fēng)問題，2月24日下午在電話中，屯蘭礦通風(fēng)科科長張永安回應(yīng)說，調(diào)查組是從上述四個方面查找原因，通風(fēng)方面是否有問題，調(diào)查最后會有結(jié)論，隨后掛掉電話。

　　“山西省焦煤集團(tuán)屯蘭礦作為安全生產(chǎn)基礎(chǔ)條件相對較好的國有重點煤礦，發(fā)生了一起不應(yīng)該發(fā)生的特別重大瓦斯事故。這次事故死亡人數(shù)多、損失慘重，教訓(xùn)極為深刻。”趙鐵錘表示，對于這起事故原因，事故調(diào)查組在下井勘查后還要深入分析認(rèn)定。

　　按要求，在規(guī)定的期限內(nèi)要完成事故調(diào)查報告并提交國務(wù)院審批，同時，報告應(yīng)對事故責(zé)任者提出處理建議，包括黨政紀(jì)處分、行政處罰，構(gòu)成犯罪的移送司法機關(guān)。

　　目前，四處趕來的家屬們被安排在古交小城各處賓館和招待所中，賓館樓道內(nèi)時聞哭聲。按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，失去親屬后親人會隨身系帶紅布以寄哀思，2月23日記者離開礦區(qū)總醫(yī)院太平間時，武警把守的太平間鐵柵門上，絲絲紅布帶在風(fēng)中飄零。

　　除卻家屬，礦工們對工友的不幸難以釋懷。礦難發(fā)生后，開拓二隊的隊長田小勇和兩名同事下井救出三名隊友，該隊10名礦工均獲生還。談到事故時他忍慟不禁：“對本隊，小勇對得起兄弟；但對屯蘭礦，失去74名同事是一種傷痛……”

　　許多悲傷的家屬難以接受的是，74名遇難者中有眾多上班不到半年的年輕人和技校實習(xí)生，他們剛剛開始工作，“好年華剛開始卻到了頭”。一位年輕人說：“我今天哭了三次……跑了5家醫(yī)院，死了2個朋友，都剛20歲，一個朋友還在住院。這種痛誰能感受……3個同學(xué)的家長已經(jīng)死了，他們像瘋了一樣……”另一位技校生則失去了6名去年9月才開始在屯蘭礦實習(xí)的同學(xué)。