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　對癌癥病人來說，究竟需要怎樣的抗癌藥物呢？　

　　譯者按：

　　治療癌癥的藥物給我們帶來了光明，但是昂貴的藥價(jià)確讓我們左右為難。

　　文章詳細(xì)分析了基因泰克公司研發(fā)的新藥“阿瓦斯汀”在廣泛使用中存在的問題。

　　目前，阿瓦斯汀的適應(yīng)癥只有晚期肺癌，結(jié)腸癌和乳腺癌，但是為何其他大量癌癥病

　　人卻都在使用它？

　　對癌癥病人來說，究竟需要怎樣的抗癌藥物呢？

　　對58歲的Gailanne Reeh來說，從健健康康走到死亡邊緣只是一瞬間的事。很偶然，在一次常規(guī)體檢中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的手臂下有一個(gè)腫塊。檢查結(jié)果竟然是晚期乳腺癌。

　　她立刻接受檢查，以明確癌癥擴(kuò)散的程度，同時(shí)不得不接受這個(gè)殘酷的事實(shí)。

　　她回憶道，外科醫(yī)生“看著我說，‘我并不想說這些，但是我什么都幫不了你。你的病無法治愈。你的病根本沒有治療手段。我們所能做的只是控制你的癌癥。’”掃描檢測腫瘤時(shí)，醫(yī)生告訴Reeh女士，“你就像圣誕樹的燈。”(譯者曰：可能是指她體內(nèi)到處是已經(jīng)轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞)

　　和其他相同處境的人一樣，這位波士頓中介公司的老板，原本活潑開朗的Reeh女士，開始服用bevacizumab(貝伐單抗)，這種由Genentech公司(基因泰克公司)研發(fā)的藥，也叫作Avastin(阿瓦斯汀)。從某一方面看，這種抗癌藥是一個(gè)奇跡。它批準(zhǔn)用于治療晚期肺癌，腸癌和乳腺癌。它可以切斷腫瘤的血液供應(yīng)，而這個(gè)想法科學(xué)界已經(jīng)探索了幾十年。所以盡管價(jià)格昂貴，一年就要10萬美元，Avastin還是成為全球最暢銷的抗癌藥之一，去年銷售額約35億美元，其中在美國就達(dá)23億美元。

　　但從另一角度看，研究顯示Avastin僅能延長幾個(gè)月的生命。同時(shí)一些更新的研究也提示這個(gè)抗癌藥可能比FDA在審批時(shí)所了解的療效還要低。

　　盡管許多病人和醫(yī)生都說這種藥可以提高生活質(zhì)量——比如：感覺健康，能每天工作而不感到疲勞和疼痛——但是這些效果很難記錄下來。與此同時(shí)，盡管沒有令人信服的證據(jù)表明Avastin對結(jié)腸癌，肺癌，乳腺癌以外的癌癥有幫助，但許多其他癌癥病人都在服用此藥。

　　Avastin還有嚴(yán)重的副作用，盡管不常見，但其中一些是致命的。由于Avastin幾乎總是伴隨標(biāo)準(zhǔn)化療方案一起使用，所以當(dāng)研究人員嘗試讓病人單獨(dú)服用時(shí)，它的效果并不好。服用Avastin的病人還是避免不了化療的副作用。

　　來自紐約“紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心”的結(jié)腸癌專家來奧納多.施瓦茨博士談了對新數(shù)據(jù)的看法：“雖然我每天都處方Avastin，但我很清楚，它不是”灌籃高手“，實(shí)際上，和我們想得到的更多療效相比，它可能表現(xiàn)得比較一般。”

　　如果Avastin不是那么昂貴或者它能治愈癌癥甚至預(yù)防癌癥，就像抗血癌藥物Gleevec(格里維克，美國諾華公司研制)，那樣可能就很少有爭議了。但是它像大多數(shù)(半打)新的生物藥品那樣，有相似的組合--誘人的承諾，昂貴的價(jià)格和唯一有爭議的效果。Avastin引起了令人困惑的疑問：

　　宣稱一種昂貴的藥有效果，到底意味著什么？如果病人生命沒有顯著延長或改善，那減緩腫瘤生長就足夠了嗎？把幾十億美元用于這個(gè)藥之前，必須要有多少證據(jù)？誰來決定？如果有的話，什么時(shí)候成本才能達(dá)到平衡？

　　對于像Reeh女士這樣為生存而斗爭的的病人，費(fèi)用已經(jīng)不是主要擔(dān)心的事了。她說，如果她的保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)，她將欠債，同時(shí)想辦法籌錢。

　　但是一些藥廠擔(dān)心這樣的價(jià)格將引起引使大家關(guān)注該藥是否值得使用，結(jié)果出現(xiàn)類似價(jià)格控制或限制使用的強(qiáng)烈措施。

　　默克公司前CEO羅伊·瓦格洛斯，這位藥廠的元老在不久前的一次講話中提到，他對一種藥感到困惑，雖然未說出此藥的名字，但很明顯指向Avastin：一年花費(fèi)5萬美元藥費(fèi)卻只能延長4個(gè)月的生命。“價(jià)值和價(jià)格的相差如此懸殊，簡直駭人聽聞。令人無法忍受。”

　　昂貴的治療也困擾著一些病人權(quán)益保護(hù)者。就像把Avastin列入到常規(guī)治療中使用，在他們看來這種治療僅僅是一種希望和一種昂貴的祈禱。

　　“現(xiàn)在當(dāng)務(wù)之急是要進(jìn)行一次公開的討論。”乳腺癌行動(dòng)中心的常務(wù)董事巴巴拉-布萊納說，“我把Avastin看作是一種模式，更確切地說就是它讓我們看到哪里出了問題。”

　　上漲的費(fèi)用

　　費(fèi)用是個(gè)主要的問題。

　　根據(jù)IMS健康保健咨詢公司的調(diào)查結(jié)果：2007年，在全部處方藥2865億美元的銷售額中，抗癌類藥占了178億美元。因此在美國，抗癌類藥物成為繼降膽固醇藥物之后，使用量第二的藥品。去年花在抗癌藥上的錢增加了14%，上漲速度超過了其它疾病的花費(fèi)，但有三個(gè)疾病除外。

　　根據(jù)基因泰克公司的的資料顯示，大約有10萬名美國人服用了Avastin。在針對30多種癌癥的450多次臨床試驗(yàn)中，研究人員都對該藥進(jìn)行了正規(guī)地考察。接下來，基因泰克公司正與它的合作伙伴瑞士羅氏公司以及美國國家癌癥研究所一起開展研究。這些研究將有超過26000名肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌病人參加，與最初被研究的病人相比，他們屬于較早期的癌癥。要是Avastin被批準(zhǔn)用于早期癌癥人群，它可能在阻止癌癥復(fù)發(fā)方面起到重要作用。但是要讓其他數(shù)千萬人最終都服用，可能要等許多年。

　　而且，保險(xiǎn)公司和病人權(quán)益保護(hù)者認(rèn)為，這會(huì)給他們一個(gè)相當(dāng)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　基因泰克公司銷售藥品的價(jià)格，可以從4000美元到超過9000美元一個(gè)月，這取決于病人的體重和癌癥類型。但是對于病人或他們的保險(xiǎn)公司來說，Avastin的費(fèi)用可能更高。這是因?yàn)獒t(yī)院和醫(yī)生買進(jìn)藥品后，通常都是加價(jià)后再賣出。所以去年基因泰克公司23億美元的銷售記錄僅僅代表了美國人花在Avastin上的部分費(fèi)用。

　　而且醫(yī)生通常總是給病人使用最好的藥，同時(shí)還有一些其它因素可能也推動(dòng)了醫(yī)生處方Avastin。

　　波士頓達(dá)納法伯癌癥研究所的結(jié)腸癌專家黛博拉.舒拉格說：“想想那些利益一致的地方。那些希望得到癌癥治療的病人迫切想要嘗試所有的方法。醫(yī)生想要幫助他們，而且可能也受到金錢刺激。這些通常都使保險(xiǎn)公司很難干預(yù)。

　　聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)要求醫(yī)院或醫(yī)生出售給病人Avastin的價(jià)格，只能在基因泰克公司平均售價(jià)的基礎(chǔ)上增加5-6%。同時(shí)，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)其中的80%，病人自付20%。醫(yī)院和醫(yī)生通常不太可能從使用Avastin的聯(lián)邦醫(yī)保病人身上賺到很多錢，而且如果他們購買一種高于通常價(jià)格的藥品，甚至可能還會(huì)賠錢。但最終是病人為一個(gè)月數(shù)千美元買單。有些人可以用補(bǔ)充保險(xiǎn)支付，有些則沒有。

　　彼得.杜米先生說，然而一些私人保險(xiǎn)公司有時(shí)為Avastin支付的費(fèi)用是聯(lián)邦保險(xiǎn)的幾倍。當(dāng)保險(xiǎn)合同上寫明，不管藥費(fèi)實(shí)際多少都必須賠付一部分，比如80%時(shí)，保險(xiǎn)公司沒有選擇。他們對此一籌莫展。彼得.杜米負(fù)責(zé)為AWAC公司復(fù)查癌癥病人的賠付，該公司為雇主提供包括健康醫(yī)療費(fèi)用在內(nèi)的幫助。

　　隨后，聯(lián)邦保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)公司可能輪番要求病人在發(fā)生巨額藥費(fèi)時(shí)自己支付一定比例。

　　這已經(jīng)發(fā)生在Dana-Farber癌癥研究所的結(jié)腸癌病人Jim Lemieux身上了。他的私人保險(xiǎn)公司要求他支付25%的醫(yī)療費(fèi)用，這其中包括Avastin的藥費(fèi)。他說，保險(xiǎn)公司每個(gè)月只負(fù)擔(dān)6000美元藥費(fèi)，他自己支付1500美元。

　　Lemieux先生原來是汽車代理行的銷售經(jīng)理，他說他都不敢看醫(yī)藥費(fèi)賬單。賬單包括住院費(fèi)，外科手術(shù)費(fèi)和標(biāo)準(zhǔn)化療自費(fèi)承擔(dān)部分，還有Avastin費(fèi)用。

　　為了收支相抵，他和妻子只好賣掉了房子，搬到兒子的地下室里住。他說，即便如此，他估計(jì)他還是不得不申請破產(chǎn)。

　　Lemieux先生說：“你以為你能夠獲得保險(xiǎn)賠付。我為此支付了30年保費(fèi)從未生過病。我真應(yīng)該把那些錢留給我自己。”

　　但他不準(zhǔn)備放棄Avastin。

　　他表示：“我要設(shè)法活下去，我不打算死在四期結(jié)腸癌上。”

　　一個(gè)有希望的夢想

　　1988年，Napoleone Ferrara進(jìn)入基因泰克公司工作，被指派研發(fā)一種分娩時(shí)可緩解鎮(zhèn)痛的藥物。但是他一直不能忘卻母牛腦垂體。

　　Ferrara博士還在關(guān)注他以前的學(xué)術(shù)工作：把腺體里的提取物和血管里的細(xì)胞混合在一起，血管細(xì)胞就開始快速生長。他經(jīng)過深思熟慮，認(rèn)為一定是腺體發(fā)揮了作用，它刺激了細(xì)胞生長。他在1989年發(fā)現(xiàn)的這個(gè)物質(zhì)被稱為血管內(nèi)皮生長因子，又叫VEGF。他甚至分離出了它的基因。而這引出了一個(gè)抗癌藥的新觀念。

　　這個(gè)新觀念來自于一種廣泛癌癥治療的假說，不久后被哈佛大學(xué)的Judah Folkman博士改進(jìn)發(fā)展。早在1971年，他就表明，腫瘤必定會(huì)自己長出血管來提供營養(yǎng)和氧氣。如果你放棄那些血管，你就能消滅腫瘤。

　　Ferrara博士和他的同事認(rèn)識(shí)到如果干擾VEGF，癌細(xì)胞也許就不能長出血管。因此基因泰克公司開發(fā)了一種單克隆抗體，這種蛋白將綁定VEGF而使之失效。在1997年，公司開始在癌癥病人中測試這種抗體，稱之為Avastin。

　　然而試驗(yàn)并不是一帆風(fēng)順。Avastin在第一次針對晚期乳腺癌的大型臨床試驗(yàn)中失敗了。結(jié)果基因泰克的股票在一天內(nèi)就跌了10%，而且一些分析人士質(zhì)疑這個(gè)公司的投資到底會(huì)不會(huì)獲益。

　　與此同時(shí)，公司完全投入到另一個(gè)Avastin治療結(jié)腸直腸癌的臨床試驗(yàn)中。該試驗(yàn)的病人接受化療加Avastin或化療加安慰劑。結(jié)果服用了Avastin的病人延長生命超過4個(gè)月之久。存活的中位數(shù)是20.3個(gè)月，而安慰劑組是15.6個(gè)月。Schrag博士說“我們太激動(dòng)了，4個(gè)月已經(jīng)很成功的了。”

　　2004年2月，在Ferrara博士最初的發(fā)現(xiàn)之后15年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Avastin用于治療晚期結(jié)腸癌病人。一個(gè)重磅炸彈誕生了。

　　但現(xiàn)在關(guān)于這個(gè)證據(jù)有一個(gè)問題。第一次令人激動(dòng)的試驗(yàn)結(jié)果中，與Avastin相匹配的那種化療現(xiàn)已經(jīng)被另一種更為有效的方案所取代。

　　后來，在Avastin與現(xiàn)行化療方案結(jié)合使用的更大研究中，抗癌藥減緩了腫瘤生長，但是延長生命的數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　Schrag博士宣稱她將繼續(xù)給結(jié)腸癌病人服藥，但現(xiàn)在和病人談起Avastin時(shí)，她會(huì)多一些告誡。

　　她相信一些得到幫助的病人--他們也許會(huì)感覺更舒適，她希望甚至有些病人會(huì)活得更長久。她宣稱服用了Avastin的病人，有少數(shù)活了幾年，而且一些依舊健在。當(dāng)然，她承認(rèn)還沒有任何證據(jù)表明這歸功于Avastin，但類似這樣的事情使她和病人們看到了希望。

　　她說：“所有病人都想要處于生存曲線的末端。”

　　當(dāng)Avastin批準(zhǔn)用于結(jié)腸癌，基因泰克公司對兩周一次平均藥量的定價(jià)為2200美元。該公司政府事務(wù)關(guān)系總監(jiān)Walter Moore表示，這是因?yàn)椴坏芯亢烷_發(fā)該藥投入使用而且還要繼續(xù)研究。

　　基因泰克在透露Avastin的開發(fā)成本前從未這樣說過?，F(xiàn)在公司宣布從Ferrara博士最初的成果開始，它和合伙人羅氏公司共花費(fèi)了22.5億美元，這包括研究、臨床試驗(yàn)和申請藥品注冊審批的費(fèi)用，而且完全超過了聯(lián)邦政府曾進(jìn)行多項(xiàng)Avastin重要臨床試驗(yàn)的費(fèi)用。來自美國國家癌癥研究所的消費(fèi)監(jiān)督小組的數(shù)據(jù)表明，2006年5月期間，政府花費(fèi)了4460萬美元用于Avastin的試驗(yàn)和與之相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室工作。

　　杜克大學(xué)分析藥品研發(fā)成本的經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Henry Grabowski認(rèn)為：直接比較基因泰克公司投資在其它抗癌藥上的成本顯然是不可能的，該公司宣稱Avastin的費(fèi)用總額高于制藥行業(yè)平均水平。

　　基因泰克公司稱：它和羅氏，這個(gè)擁有大部分基因公司股份和在美國以外銷售Avastin的公司，將額外花費(fèi)10億美元用于Avastin治療早期癌癥的試驗(yàn)。

　　相對于其它抗癌治療，價(jià)格也反映了基因泰克公司對藥品的感知價(jià)值。Avastin的價(jià)格是Erbitux(愛必妥)的一半。Erbitux是英克隆制藥公司和百時(shí)美施貴寶公司共同開發(fā)的抗結(jié)腸癌藥，它和Avastin在同一個(gè)月被批準(zhǔn)，但未表明有延長生命作用。

　　但是相對于Erbitux，更多的病人使用Avastin而且通常服用時(shí)間更長。Avastin治療肺癌和乳腺癌的劑量和價(jià)格都是結(jié)腸癌的兩倍。

　　高文投資公司的分析家Eric Schmidt說，藥廠制定藥品的價(jià)格通常都建立在市場能夠承受的基礎(chǔ)上。

　　他覺得“藥價(jià)高是因?yàn)榛蚬究梢远ǜ邇r(jià)格。”他注意到Avastin的價(jià)格與其它一些抗癌藥是一致的。他認(rèn)為，不管基因公司的研發(fā)成本如何，它仍是最賺錢的生物制藥公司之一。

　　關(guān)于Avastin是否值這個(gè)價(jià)，其他一些國家有不同的觀點(diǎn)。一個(gè)研究機(jī)構(gòu)向英國政府建議不要把Avastin列入藥品支付名單，因?yàn)槊垦娱L一個(gè)生命年(per year of life extended，藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)常用來評價(jià)成本效果的分析方法)所花的費(fèi)用成本是不合算的。

　　在美國，基因公司辯解說Avastin首次給病人使用時(shí)，對那些沒錢買藥的病人是免費(fèi)的，而且公司捐錢給慈善機(jī)構(gòu)以此幫助付款。對那些年收入少于10萬美元的病人，公司還把供應(yīng)一年Avastin的總價(jià)限制在5.5萬美元。(沒有算入醫(yī)院和醫(yī)生的漲價(jià)部分)

　　公司認(rèn)為，只是發(fā)展抗癌手段是要有代價(jià)的。

　　基因公司總裁Arthur D. Levinson在年度投資者會(huì)議上表示：“探索研究是為了消滅疾病。不過，的確，探索是需要成本的。”

　　令人半信半疑的效果

　　結(jié)腸癌后，下一個(gè)目標(biāo)是肺癌。

　　Dana-Farber癌癥研究所的Bruce Johnson博士完全明白這些困難。他曾在國家癌癥研究所工作，在那里他回顧了有25年價(jià)值的臨床試驗(yàn)，還有30個(gè)虎頭蛇尾的研究。他過去演講時(shí)常引用一戰(zhàn)某位將軍的話：“停滯不前將毫無勝券，人員傷亡卻巨大。結(jié)論是——勇往直前。”

　　在那種背景下，Avastin可能在某種程度上算是一個(gè)勝利。在2005年公布的結(jié)果，作標(biāo)準(zhǔn)化療且又服用Avastin的病人，生存中位數(shù)是12.3個(gè)月，而僅作化療的病人是10.3個(gè)月。Johnson博士說：“最終，還是有作用的。”

　　但在一個(gè)類似于結(jié)腸癌試驗(yàn)的較新研究中，當(dāng)把Avastin加入到另一個(gè)不同的化療方案時(shí)，它治療肺癌的效果出現(xiàn)了問題。其中服用Avastin的病人和化療加安慰劑的病人相比，并沒有活得更長。

　　雖然藥物的確減緩了腫瘤惡化的中位時(shí)間，但兩組存活期的區(qū)別小于一個(gè)月。

　　2008年2月，Avastin的第三個(gè)適應(yīng)癥得到了批準(zhǔn)，可用來治療晚期乳腺癌。(另兩個(gè)適應(yīng)癥：晚期結(jié)腸癌和肺癌)。但臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)Avastin雖然對減緩腫瘤惡化有顯著作用，可并沒有明顯地延長生命。FDA的外部專家小組投票以5比4否決了Avastin，但顯然FDA違背了自己專家組的意見。

　　FDA的行為不是非常妥當(dāng)。愛荷華州的參議員Charles E. Grassley請求美國政府問責(zé)辦公室對FDA批準(zhǔn)Avastin和其他一些藥的行為進(jìn)行調(diào)查，那些藥看起來對保護(hù)生命和增強(qiáng)健康方面幾乎沒有很少或完全沒有效果。

　　聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司的主管，腫瘤學(xué)家Lee Newcomer博士表示，無論是病人還是保險(xiǎn)公司或者聯(lián)邦醫(yī)保，都沒有得到滿意的服務(wù)，但是最終都是他們付賬。如果一種藥僅僅是阻斷了腫瘤的發(fā)展惡化，而不能使一個(gè)婦女活得更長或感覺更舒適，讓她感覺不到任何變化，那么你不過是在作X光治療。

　　病人權(quán)益保護(hù)團(tuán)體也開始有了分歧。

　　美國乳腺癌聯(lián)盟主席Fran Visco反對批準(zhǔn)此類藥品，他說：“就算這些藥開始起效了，你又能說出它有什么樣的作用呢？但我們還是讓它上市而且銷售給每個(gè)人。”

　　然而其他一些醫(yī)生和病人權(quán)益保護(hù)者認(rèn)為，當(dāng)腫瘤生長的時(shí)候，病人會(huì)察覺到新出現(xiàn)的或惡化的癥狀，這無疑使他們更為焦慮。

　　來自伊利諾斯州梅伍德市的羅約拉大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Kathy Albain博士，對他的同事和病人作了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)那些能延緩腫瘤惡化的藥獲得了壓倒性的支持。她說，證明一個(gè)抗癌藥也可延緩生命那將是非常完美的，但這還不是現(xiàn)實(shí)。這是因?yàn)槿绻晃粙D女的癌癥進(jìn)一步惡化了，為了減緩癌癥發(fā)展，醫(yī)生會(huì)給她換其它的藥。這樣就難以看出第一個(gè)藥的作用——這里指的是Avastin。

　　一個(gè)病人權(quán)益保護(hù)組織—“乳腺癌網(wǎng)絡(luò)力量”的政府關(guān)系總監(jiān)Kay Wissmann表示，婦女應(yīng)當(dāng)有權(quán)使用Avastin。

　　她說：“關(guān)于這個(gè)特別的藥，我們已有一些好的證據(jù)。所以也許我們應(yīng)該讓那些患腫瘤轉(zhuǎn)移性疾病的人有使用它的權(quán)利。

　　未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥

　　還有一些病人等不到藥品對他們癌癥有效的證據(jù)了。

　　一位病人的丈夫沒有受過醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，但通過他自己的文獻(xiàn)研究，確定了他妻子的這種腦癌會(huì)產(chǎn)生大量的VEGF，而Avastin恰好可使這個(gè)物質(zhì)失效。因此即使該藥還從未有過治療腦癌的測試，這對夫妻仍想要嘗試Avastin。這發(fā)生在2004年，當(dāng)時(shí)vastin只被批準(zhǔn)用于結(jié)腸癌。

　　他們請求婦科醫(yī)生Virginia Stark-Vance給他們處方。

　　Virginia Stark-Vance在達(dá)拉斯和福特沃斯有私人診所。她擔(dān)心Avastin可能會(huì)引起腦出血，對此有些猶豫。這在最早期的一次臨床試驗(yàn)中發(fā)生過，當(dāng)時(shí)一位29歲患肝癌并轉(zhuǎn)移到腦部的婦女，在騎自行車的時(shí)候因腦出血死亡。

　　最后，為了以防萬一，Virginia Stark-Vance醫(yī)生同意這位婦女在住院的情況下服用Avastin。還有一點(diǎn)，杜克大學(xué)的乳腺癌專家Henry Friedman博士提到，Virginia Stark-Vance這樣做，“有可能被吊銷醫(yī)生執(zhí)照。”

　　像許多其他服用Avastin的人一樣，這位婦女陷入到一個(gè)未知的，沒有保障的，研究該藥是否對她這類癌癥有效的臨床試驗(yàn)中。

　　醫(yī)生們隨意地開出Avastin或任何一種市場上有售的藥，自說自話地用到還未批準(zhǔn)的適應(yīng)癥上。根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)(由19家世界領(lǐng)先的癌癥中心組成)的估計(jì)，有多達(dá)75%的抗癌藥是不遵照標(biāo)簽說明使用的。一些醫(yī)生則表示那些垂死的病人只是等不到那些無懈可擊的證據(jù)了。

　　曼哈頓的腫瘤學(xué)家Yashar Hirshaut說：“我們當(dāng)然要求每件事都有依據(jù)可循。我也喜歡美國國旗和蘋果派。”

　　但是，他解釋道：“你會(huì)說，這個(gè)人就要死了，我需要能幫他的東西，接著符合邏輯的想法是我可以看看它將如何有效。”

　　他的一位病人Alice Lichter，2006年開始患胃癌。Hirshaut醫(yī)生使出了他全部的殺手锏：給她使用一種用于抗胰腺癌的藥“gemcitabine(吉西他濱)”，再加上幾乎每一種獲準(zhǔn)用于結(jié)腸癌的藥：Avastin，Erbitux，Eloxatin，(樂沙定) irinotecan(依立替康)，5-FU和leucovorin(亞葉酸)。然而它們大多數(shù)還未批準(zhǔn)用于胃癌。

　　每兩到四周一次，72歲的Lichter女士要離開她邁阿密的家，住到曼哈頓的勒諾克斯山醫(yī)院，忍受四天的靜脈輸液。

　　她說：“我已經(jīng)把勒諾克斯山醫(yī)院當(dāng)作我的第二個(gè)家了。”

　　‘凡是你想得到的，都試過了’

　　Lichter女士的癌癥看來似乎已經(jīng)消退，她說從未懷疑過Hirshaut醫(yī)生的判斷。而且她也不知道她的藥需要多少錢，因?yàn)槁?lián)邦醫(yī)保負(fù)擔(dān)了一部分，而個(gè)人自費(fèi)部分由補(bǔ)充保險(xiǎn)支付。保險(xiǎn)公司表示州法律常常強(qiáng)制他們替那些還未被FDA批準(zhǔn)的抗癌藥買單。同時(shí)，凡是被列入由癌癥專家編寫的一本參考摘要里的藥品，聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)必須支付。編寫摘要的癌癥專家，他們的衡量標(biāo)準(zhǔn)比FDA還要寬松。

　　這就是除了結(jié)腸癌，肺癌乳腺癌以外，有12%的美國聯(lián)合保健公司的病人要使用Avastin的原因。Newcomer醫(yī)生說，“腦癌、胃癌、胰腺癌、早期肝癌、膀胱癌、喉癌、前列腺癌—凡是你想得到的，都試過了。”

　　但那些奇聞和那些似乎證明了可以不按藥品說明使用的小試驗(yàn)有時(shí)是誤導(dǎo)了大家。這已經(jīng)發(fā)生在胰腺癌中。在病人和醫(yī)生都一致認(rèn)定Avastin肯定有效之后，不但癌癥研究人員自己進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模研究，而且羅氏也這樣做了。二者的研究表明，Avastin并不能延長胰腺癌病人的生命。

　　盡管醫(yī)生們肯定并不真正了解Avastin對于腦癌是否有效，但他們覺得有希望。Stark-Vance醫(yī)生的一位病人經(jīng)過兩次Avastin輸液后，腦部腫瘤收縮得如此明顯，以至于作腦部掃描的放射科醫(yī)生一臉驚訝地告訴了Stark-Vance。

　　Stark-Vance開始治療更多的病人。有些保險(xiǎn)公司支付了藥費(fèi)。而包括聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和國家公共醫(yī)療補(bǔ)助在內(nèi)的其他機(jī)構(gòu)卻沒有。但Stark-Vance醫(yī)生表示，對她那些實(shí)在無力支付藥費(fèi)的病人，基因公司同意免費(fèi)提供Avastin。

　　隨著消息的傳開，杜克大學(xué)的Friedman博士和基因泰克組織了一些研究，此類研究通常不是很嚴(yán)格。醫(yī)生們主張，研究中不設(shè)其它藥或安慰劑的對照組，每個(gè)人都服用Avastin，除此以外沒有別的。

　　調(diào)查人員把研究結(jié)論和他們原本設(shè)想不用Avastin所產(chǎn)生的結(jié)果作了比較。病人存活中位時(shí)間是9個(gè)月，比他們本來預(yù)料的多了3個(gè)月。

　　但是在過去，此類比較曾使科學(xué)家們嚴(yán)重地誤入了歧途。因?yàn)楫?dāng)人們使用一種新的藥，和之前沒有服用過該藥的病人相比，常常有很大的區(qū)別，因?yàn)檎w醫(yī)療水平在穩(wěn)步提高。雖然如此，基因公司宣布將計(jì)劃在今年向FDA提交Avastin用于惡性膠質(zhì)瘤的申請，這是一種最致命的腦癌。

　　Stark-Vance說，她最初的一位服用Avastin的腦癌病人由于摔傷了臀部而不得不停藥，因?yàn)樵撍幾璧K傷口愈合。她最后去世了。

　　Friedman說，然而現(xiàn)在即使沒有FDA的核準(zhǔn)，“整個(gè)國家”都在用Avastin治療惡性膠質(zhì)瘤。

　　聊勝于無嗎？

　　Gailanne Reeh還記憶猶新最初查出癌癥的幾個(gè)月過得是什么樣的生活，當(dāng)時(shí)她已出現(xiàn)了嚴(yán)重的癥狀。

　　她的腹水如此嚴(yán)重以至于都難以彎腰系鞋子。大便也出現(xiàn)困難，即使平躺著都難受，總感覺腹部有一大塊東西。

　　Reeh女士一回想起醫(yī)生的話就不寒而栗，她回憶說：“在我的腹部和腸道里有許多東西增長得太快了，這樣我會(huì)得腸梗阻，但這或許不是關(guān)鍵，關(guān)鍵問題是當(dāng)我一旦得了腸梗阻，就再無人有回天之力了，我將會(huì)死去。”

　　為了設(shè)法避免出現(xiàn)這種可怕的結(jié)果，Dana-Farber癌癥研究所的腫瘤專家Eric Winer建議她加入到一項(xiàng)比較Avastin與另一種新生物藥的臨床試驗(yàn)中。Reeh女士被安排到聯(lián)合使用Avastin和紫杉醇的小組。紫杉醇又稱泰素，是一種化療藥。

　　六個(gè)月后，研究結(jié)束，但Reeh女士繼續(xù)在用這個(gè)方案，并且保險(xiǎn)公司依舊支付費(fèi)用。

　　她說：“我真是，真的是太激動(dòng)了。”

　　難道是Avastin的功勞嗎？

　　Winer博士說，他不是要處在病人的對立面，他只是在考慮對社會(huì)來說，像Avastin這類藥是否有價(jià)值?？墒钱?dāng)你面對頻臨死亡的病人時(shí)，即使只依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果表明Avastin在和化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)也許有作用，哪怕僅僅只有一點(diǎn)點(diǎn)，你都不得不顧及到病人迫切的需求。

　　他解釋說：“我不能說，大家不要用Avastin；它太貴了，我擔(dān)心它的社會(huì)價(jià)值。”

　　而且，Winer博士認(rèn)為，當(dāng)你詢問像Avastin這類藥是否有價(jià)值，得到的答復(fù)完全因人而已。

　　“一個(gè)沒有患癌癥的人會(huì)說，‘天吶，我們?yōu)槭裁匆彦X花在這樣昂貴的治療上？又不能延長生命，難道我們沒有其它需求了嗎？’”

　　但像Reeh女士這樣的人會(huì)有截然不同的反應(yīng)。她不想放棄Avastin。

　　上個(gè)月，她在猶豫是否要停藥一段時(shí)間，因?yàn)門axol已經(jīng)危害到了她的腳部神經(jīng)，但是這個(gè)月末，她又希望恢復(fù)這兩個(gè)藥，或至少是Avastin。

　　Reeh女士說，她明白癌癥最終將完全奪取她的生命，但是付出什么代價(jià)才能再次換回良好的感覺呢？

　　她表示“那是真正的生活而不是等死。”

　　但要是只有5%的Avastin病人比不服藥活得更長久，那會(huì)怎樣呢？

　　她覺得：“我也許就在這5%里面。”